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Die anonyme Plattform www.cirsmedical.at feiert ihr 15-jähriges Bestehen. Sie ermöglicht den offenen Austausch über unerwünschte medizinische Ereignisse, um die Patientensicherheit zu erhöhen.

„Vor 15 Jahren hat die Österreichische Ärztekammer einen Meilenstein der Patientensicherheit geschaffen“, erklärte Johannes Steinhart, Präsident der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK), im Rahmen einer Pressekonferenz. CIRSmedical wurde im November 2009, nach Vorbildern aus der Schweiz und Deutschland, in Österreich durch die Österreichische Ärztekammer implementiert und bis heute zur Gänze finanziert. Operativ umgesetzt wird die Plattform von der Österreichischen Gesellschaft für Qualitätssicherung- und Qualitätsmanagement in der Medizin (ÖQMED). „Der große Vorteil von CIRSmedical ist die Niederschwelligkeit und der breite, anonyme Zugang“, hielt Steinhart fest. Die Plattform wendet sich primär an alle im österreichischen Gesundheitswesen Beschäftigen aber auch an alle Patientinnen und Patienten. Das Meldesystem bietet die Möglichkeit, Ereignisse und Beobachtungen aus medizinischen Einrichtungen, die die Patientensicherheit gefährden, zu berichten.

„Im Sinne einer nachhaltigen Qualitäts- und Fehlerkultur im österreichischen Gesundheitswesen bietet CIRSmedical eine Lösung zur systematischen Analyse von Zwischenfällen. Klar ist aber auch eines: Der Fokus liegt auf dem Vorfall im Speziellen, nicht auf Schuldzuweisungen und möglichen Sanktionen für den Einzelnen“, so Steinhart. Berichtet werden können alle sicherheitsrelevanten Ereignisse, die im österreichischen Gesundheitswesen auftreten. Dies können Fehler, Beinahe-Schäden, entdeckte Risiken, kritische oder auch unerwünschte Ereignisse sein. „Die digitale Plattform ermöglicht es, dass anonymisiert Fälle berichtet werden, aus denen alle lernen können – ohne Sanktionen“, sagte Steinhart. Bisher sind 1.367 Berichte eingegangen, 956 wurden veröffentlicht, 407 wurden aufgrund von unzureichendem Lerneffekt gelöscht. „Ich bin davon überzeugt, dass es der Österreichischen Ärztekammer mit dieser Online-Plattform gelungen ist, wesentlich dazu beizutragen, die Patientensicherheit zu erhöhen“, betonte Steinhart. Das Bewusstsein über das Gefahrenpotential, das ein komplexes, multiprofessionelles Gesundheitsversorgungssystem in sich birgt, wie auch das Wissen um die notwendigen Sicherheitsstrategien, sei definitiv gestiegen, so der ÖÄK-Präsident.

Vor einer Veröffentlichung der Berichte werden diese nach strengen Regeln geprüft. Wichtig ist, dass sie sachlich und vollständig sind, zudem muss der Berichtende den Vorfall entweder selbst beobachtet haben oder daran beteiligt gewesen sein. „Es geht uns mit diesem Projekt zur Patientensicherheit nicht um Berichtsrekorde, sondern darum, dass sich möglichst alle Bereiche des Gesundheitswesens daran beteiligen“, erklärte Steinhart.  Zu betonen sei auch, dass die Plattform auf den Vorfall fokussiere, nicht auf mögliche Sanktionen für den einzelnen. „Wir bieten mit der Plattform zudem die Möglichkeit, Fehler als Lernquelle zu nutzen“, ergänzte der ÖÄK-Präsident.

Anonymität für maximalen Lerneffekt

„Die Plattform ist anonym. Damit wird sichergestellt, dass über Fehler oder Beinahe-Fehler offen und ohne Einschränkungen oder Beschönigungen berichtet wird“, betonte Artur Wechselberger, Referent im ÖÄK-Referat für Qualitätssicherheit und Qualitätsmanagement. So würde die Voraussetzung geschaffen, dass Menschen bereit sind sicherheitsrelevante Vorkommnisse zu berichten. Dies unabhängig davon, ob durch die Fehler oder Beinahe-Fehler ein Patient zu Schaden kam oder nicht. „Über den offenen Austausch sollen Beschäftigte im Gesundheitswesen für die Zukunft lernen, kritische Situationen zu entschärfen und ein sinnvolles Risikomanagement zu führen. Oft sind es systemische Fehler, die kritische Situationen provozieren“, hielt Wechselberger fest. So ließen sich die meisten Vorfälle auf Organisations-, Kommunikations- oder Medikationsfehler zurückführen. Zumeist sind es Fehlerquellen, die aus dem Zusammenspiel vieler Personen und den sich daraus ergebenden Kontaktstellen resultieren. Auch bei der Anwendung technischer und elektronischer Systeme können sich Fehlerquellen ergeben.

Der Einsatz moderner Technologien und EDV-Lösungen im Gesundheitswesen kann dazu beitragen, die Qualität der Patientenversorgung und die Patientensicherheit zu verbessern. Dennoch können bei der Verwendung von technischen Lösungen – v.a. während der Einführungs- oder Übergangsphase – Fehler auftreten. „Die zunehmende Digitalisierung spielt bei der Patientensicherheit eine besondere Rolle“, sagte Wechselberger. So sind einige Meldungen auf CIRSMedical auf digitale Prozesse zurückzuführen. „Bei der Umsetzung von digitalen Lösungen muss daher immer auf Benutzerfreundlichkeit und die enge Einbindung derjenigen, die im laufenden Betrieb in Gesundheitseinrichtungen damit arbeiten, geachtet werden“, sagte Wechselberger. Ein Entwicklungsschritt der Plattform betrifft die Pläne, auch Bildmaterial, das die gemeldeten Fehler- und Beinahe-Fehler-Situationen besser veranschaulichen könnte, hochzuladen. „Auf jeden Fall muss es unser Bestreben sein, das in den 15 Jahren des Bestehens generierte Wissen, das in CIRSmedical.at steckt, in noch größerem Ausmaß den Beschäftigten im Gesundheitswesen zurückzuspielen“, sagte Wechselberger.

Wunsch nach verstärktem Einsatz der Partner

Steinhart fasste zusammen: „Diese beeindruckende Leistungsschau zeigt uns und der Öffentlichkeit eindeutig, wie ernst die Österreichische Ärztekammer und die österreichischen Ärztinnen und Ärzte das Thema Patientensicherheit nehmen. Alle im Gesundheitswesen Beschäftigten geben jeden Tag ihr Bestes für unsere Patientinnen und Patienten, aber alle sind schlussendlich nur Menschen. Einfühlungsvermögen, Verantwortungsbewusstsein und das Verständnis für menschliche Sorgen, Nöte und Bedürfnisse, zeichnen den Menschen gegenüber Maschinen aus, aber kein Mensch ist fehlerfrei.“ Daher sei es ebenso wichtig, Fehler und Fehlerquellen so gut wie möglich zu minimieren. „Hier kann sich die Österreichische Ärztekammer vollen Einsatz auf die Fahnen schreiben“, sagte Steinhart. Er wünschte sich für die nächsten 15 Jahre CIRS, dass auch andere Systempartner ihren Einsatz für die Patientensicherheit noch weiter erhöhen. Das Gesundheitssystem muss so gestaltet werden, dass es für die dort Tätigen schwerer wird, einen Fehler zu begehen und gleichzeitig leichter wird, das Richtige zu tun. „In der Kassenmedizin würde ich mir beispielsweise wünschen, dass wir von der Frequenzmedizin wegkommen und stattdessen mehr Zeit für das ärztliche Gespräch mit den Patientinnen und Patienten bleibt. So kann nicht nur die Behandlungsqualität erhöht werden, sondern auch das Fehlerrisiko gesenkt werden“, unterstrich der ÖÄK-Präsident.

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Foto Credit: ÖÄK/Bernhard Noll